導讀前言

縱觀現有國外醫學教育中的大量實證研究，可以發現主要圍繞心理學和社會學視角展開，并且二者通常共同結合來探究領域內的具體問題。但早期其實國外的醫學教育研究是將心理學研究和社會學研究完全分開，比如基于心理學理論的研究主要關注醫學生身份認同和心理健康，而基于社會學理論的研究則主要關注醫學院對于醫學生培養所造成的影響。基于此，本期文獻導讀推薦一本1957年在哈佛大學出版社出版的由社會學代表人物羅伯特·金·默頓主編的書籍—《The Student-Physician》的相關章節，以幫助讀者理解醫學教育中的心理學研究和社會學研究有何差異，以及為何要將心理學和社會學理論進行有機結合來研究醫學教育問題。

一.醫學教育中的心理學和

(相關資料圖)

社會學研究差異？

心理學研究領域主要嘗試回答以下問題：

1. 個人的人格應該如何被構想?它的主要屬性是什么，這些屬性又是如何聯系起來的？

3. 個體內部的哪些心理過程導致了不同的行為特征形式，或不同的人格類型？例如，在心理層面上是否存在自我調節過程，就像個體被視作生物有機體一樣?

4. 個體自我發展的順序規律是什么——例如，心理成熟的階段是什么?

5. 一般來說，有機體，尤其是人類，是如何學習的?

6. 顯然，個人所感知的東西并不完全由 "外在"可感知的 "客觀"特征決定。那么，感知的決定性因素是什么？

7. 個人的行為可以被認為受到各種傾向性的影響。個人的哪些特性和過程經歷會影響他的動機?

社會學研究領域主要嘗試回答以下問題：

1. 社會組織是如何被構想的，它的主要屬性是什么，這些屬性是如何聯系在一起的?

2. 社會組織的哪些性質和結構能使個人在其社會環境中以更高或更低的效率運作?

3. 在一個社會組織中，哪些過程促進或抑制了個體目標的實現，或使這些目標在更大或更小的壓力下實現?

4. 在組織或社會中，個人承擔的社會地位序列有哪些規律性？這些地位序列中的不連續性和連續性有什么影響？

5. 社會文化包含了社會中人們賴以生存的價值觀。社會結構是如何促進或阻礙處于社會結構中的人們努力按照這些文化價值觀行事的？

從以上分類問題可以看出心理學研究的是個體的品質、個體感知環境并學會應對環境的過程、個體行為的動機、研究個體的發展和成長，并將其視為學習和成熟的一種功能。在整個過程中，分析的焦點是在個人上，他所處的社會環境被視為一個給定的既定事實，并不在心理學家的范圍內進行分析。社會學主要研究的是社會環境、一種或另一種社會組織形式產生的條件、組織的屬性及其相互關系、社會價值和規范的發展、它們在管理個人的社會模式行為方面的功能，以及推動社會結構變化的力量。在這里，分析的重點是環境的結構，個體的屬性和心理過程被認為是給定的，而不在社會學家的范圍內進行分析。努力把個體的可變性和社會環境的可變性聯系起來的中間地帶構成了社會心理學或心理社會學的領域。

二.為何要將心理學研究和

社會學研究相結合？

作者選取了醫學教育當中具有代表性的三個問題來進行說明， 分別是關于選擇和學業表現、醫學生的動機以及醫學院環境中的壓力和支持來源、和醫學生的職業選擇。

關于選擇和學業表現：

這是一個很大程度上由個人因素決定的問題，集中在學生個體智力、情感、社會素質上。但不言而喻的是，醫學生所處的社會環境也是影響其學業表現的重要因素，在智力和能力大致相同的學生中，醫學學習的程度和效果存在很大差異。學習和表現不僅隨著學生個人素質的變化而變化，而且也隨著他們的社會環境的變化而變化，因為這些環境具有獨特的價值氛圍，具體表現在學生之間、學生和教師之間、學生和病人之間獨特的關系組織中。心理學和社會學在研究學生的個人素質和他們后來學習成績之間的聯系這一問題上擁有獨特而互補的立場。

醫學生的動機以及醫學院環境中的壓力和支持來源：

醫學生面對失敗的恐懼程度、忍受壓力的能力以及對焦慮的特有反應都有所不同。然而，除了這樣的個體差異外，醫學院和醫學院的特定部門讓學生面對壓力情況的程度也有差異。例如，作者舉例醫學生的近期前途在很大程度上取決于所處醫學院中教師對其表現的評價。這通常有助于加深學生對教師的情感關注。他們想知道教師對他們的期望是什么，想知道他們在多大程度上達到了這些期望。當然，這也是對課程成績感到焦慮的一個來源。簡而言之，動機、壓力和焦慮有社會學和心理學的層面。如果我們要全面了解人類的行為，就需要對這些方面進行共同研究。

醫學生的職業選擇：

從個人的角度來看被認為是職業選擇，從專業的角度來看變成了錄取的過程，從社會的角度來看變成了各種職業地位的人員分配。個人定義為勞動力市場提供的有前途的機會，專業定義為 "嚴重短缺"（例如，醫生、工程師或護士），社會定義為職業分布的不平衡。從個人、職業群體和社會的不同角度來看，這些顯然都是指同一事實。實際上，心理學家試圖發現這些學生認為他們已知的真實情況：他試圖找出個性、每種職業角色的心理要求和選擇特定的職業領域之間是否有明顯的聯系。社會學家思考為什么同樣性格類型的學生選擇不同的工作，而不同性格類型的學生選擇相同的工作。從社會學的角度來看，每一個決定——不包括將醫學作為終身事業的決定和后來進入某一個特定領域的決定——都部分地取決于與個人有社會關系的其他人的反應。每個決定都會得到或多或少的社會支持，這取決于學生所在醫學院的價值觀，他在教師和同學眼中的地位，以及他所來自家庭的結構和價值觀。

小結：

醫學教育的一個重要目的就是培養更優秀的醫生，是關于“人”的學問，這也就決定了針對個體開展心理學研究的必要性，但醫生最終都要回到社會之中，接觸不同的患者，滿足社會醫療需求，處理社會復雜關系，因此社會學研究對于醫學教育也是有著至關重要的影響，二者缺一不可，我們需要正確把握心理學和社會學學科特點，避免走入“一刀切”的誤區，明白它們彼此之間相互聯系又各有側重，未來將兩種方法更好的結合來共同研究醫學教育問題。

進一步，作者在書中展示了關于兼具個人和社會影響的價值觀，分別是 1）醫生樹立自我形象的正確價值觀，2）醫患關系的價值觀，3）與同事、社區關系的正確價值觀。

醫生樹立自我形象的正確價值觀

1.醫生應該在他的職業生涯中繼續保持自我學習，以便與快速發展的前沿醫學知識保持同步。但是：他也有一個主要的義務就是盡可能多的時間來照顧他的病人。

2.醫學生應該致力于在醫學院的學習過程中增強作為醫生的醫療責任感。

但是：他不能過早地承擔他沒有充分準備（或至少在法律上沒有資格承擔）的責任措施。

3.醫生必須保持自我批評的態度，并在科學評估證據方面遵守紀律。

但是：他必須是果斷的，即使在科學證據不足的情況下，也不能推遲做出超出形勢需要的決定。

4.醫生必須有自主意識；他必須承擔責任，并根據他的最佳判斷，按照形勢的要求行事。

但是：不能讓自主變成自滿或自以為是的自信；自主性必須與應有的謙遜感相結合。.

5.醫生必須擁有細致而具體全面的知識，這往往需要專門的教育。

但是：他不應該成為一個狹隘的專業人才：他應該是一個全面發展、受過廣泛教育的人。

6.醫生應具有高尚的道德品質，并堅持基本的道德價值。

但是：他必須避免對病人作出道德判斷。

7.醫生應高度重視盡其所能推動醫學知識的發展；這種成就值得充分肯定。

但是：他不應該表現出對同伴的過度競爭。

醫患關系的正確價值觀

8.醫生必須在對待病人的態度上保持情感上的超然，保持“情感上的冷靜”，不要對病人“過分認同”。

但是：他必須避免因為過分的超然而變得冷酷無情，并且應該對病人有同理心。

9.醫生不能偏愛一種類型的病人而不喜歡另一種類型的病人，并且必須抑制對病人的敵意（即使是那些被證明不合作或對他的努力治療沒有反應的病人）。

但是：對醫生來說最有價值的經歷是有效地解決病人的健康問題。

10.醫生必須獲得并保持病人的信心。

但是：他必須避免僅僅只是在床邊以這樣的態度對待病人，因為那樣會很快淪為權宜之計和自私自利的推銷手段。

11.醫生必須認識到診斷往往是暫時的。

但是：他必須保有病人應有的信心，病人想要“知道他到底出了什么問題”。

12.醫生必須為每個病人提供充分和從容的醫療與照護。

但是：他不應該允許任何病人占用他有限的時間，而以犧牲其他病人的時間為代價。

13.醫生應該了解病人，并給予他們的心理和社會環境實質性的關注。

但是：這也不應該是一個如此耗費時間的事情，以至于影響到為其他病人提供適當的護理。

14.醫生應該進行所有必要的科學檢測，以作出正確的診斷。

但是：他在使用這些檢測時應該有鑒別能力，因為這些檢測往往很昂貴，可能給病人帶來相當大的經濟負擔。

15.醫生有權要求“合理的費用”，這取決于他所提供的治療和病人的經濟狀況。

但是：他不能為了“供養窮人”而“過度索取富人”。

16.醫生應確保病人在任何需要的時候都能得到醫療與照護。

但是：他也有權和家人一起過“正常的生活”。

與同事、團隊關系的正確價值觀

17.醫生必須尊重同事的聲譽，不能在其他同事或病人面前詆毀或嘲笑他們。

但是：他有義務確保同事和他自己都能保持高標準的實踐。

18.醫生必須與醫療團隊的其他成員合作，而不是支配他們（ 護士、社會工作者、技術人員）。

但是：他對團隊負有最終責任，必須確保他的同事達到高標準。

19.必要時，醫生應請教高年資醫師。

但是：他應該說服自己這些都是必要的，而不是非必需的增加醫療成本。

20.醫生，作為一個負責任的專業人員，應該適當地參與他所在團體的公民生活。

但是：他不應該卷入政治爭論或花太多時間在與他專業無關的活動上。

21.醫生必須盡其所能預防疾病，而不僅僅是幫助治療疾病。

但是：社會在很大程度上重視獎勵作為從業人員所進行治療的醫生，而忽略獎勵那些從事疾病預防工作的醫生，特別是對患者來說預防并不那么容易察覺，他們不知道自己是否是因為采取了預防措施而保持健康。

文獻來源：

Robert K. Merton, George G. Reader, M.D. Patricia L. Kendall. The Student-Physician[M]. Harvard University Press, 1957.

導讀人：陳心儀

審閱人：吳紅斌

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